2027 외래진료 연 300회 초과｜301회째부터 본인부담 90%·예외 대상

2027 외래진료 300회째와 301회째 본인부담률 비교

2027년 1월 1일부터 건강보험 가입자의 연간 외래진료 횟수가 300회를 넘으면 301회째 진료부터 본인부담률 90%가 적용됩니다. 300회째까지 90%를 부담한다는 뜻은 아니며, 301회째 이후의 외래진료부터 적용되는 기준입니다. 횟수는 병원 한 곳마다 따로 계산하는 것이 아니라 개인이 여러 의료기관에서 받은 외래진료를 연간 합산합니다. 다만 아동·임산부와 치료상 잦은 진료가 불가피한 일부 중증·희귀질환자 등은 적용 대상에서 제외되거나 별도 심의를 통해 예외를 인정받을 수 있습니다.

기준: 보건복지부 발표, 2026년 9월 9일 확인

이번 기준은 2026년 9월 8일 국무회의에서 의결된 국민건강보험법 시행령 개정 내용입니다. 기존에는 연 365회 초과분에 본인부담률 90%가 적용됐지만, 2027년부터 경계가 연 300회 초과로 낮아집니다.

누가 이 글을 확인해야 하나요?

• 여러 병원이나 의원에서 거의 매일 외래진료를 받고 있는 사람
• 2027년 외래진료 횟수가 300회에 가까워질 가능성이 있는 사람
• 임신·중증질환·희귀질환 등으로 잦은 진료가 필요한 사람과 보호자
• 301회째부터 진료비 전액을 내는 것인지 궁금한 사람

이 글의 90% 기준은 건강보험 가입자의 외래진료 기준입니다. 의료급여 수급자의 과다 외래이용 기준과 본인부담률은 별도 제도이므로 같은 숫자를 적용하면 안 됩니다.

외래진료 횟수별 적용 판정표

2027년 누적 횟수	90% 적용 여부	판정 이유
1~299회	적용 안 됨	연 300회 초과 전입니다. 해당 진료에 적용되는 기존 본인부담 기준을 따릅니다.
300회째	적용 안 됨	‘300회 초과’가 아니므로 300회째까지는 90% 차등 기준이 적용되지 않습니다.
301회째	원칙적으로 적용	연간 외래진료 횟수가 300회를 처음 초과하는 진료입니다.
302회째 이후	원칙적으로 계속 적용	예외 대상이 아니라면 해당 연도의 300회 초과 외래진료에 본인부담률 90%가 적용됩니다.
A병원 180회 + B의원 121회	합계 301회째부터 적용	병원별 횟수가 아니라 개인의 여러 의료기관 외래진료를 연간 합산하기 때문입니다.

내 남은 일반 적용 횟수 확인법

현재 누적 외래진료가 294회라면 300회까지 6회가 남습니다. 그다음 진료인 301회째부터 90% 기준을 확인해야 합니다. 다만 실제 횟수 산정과 예외 반영 여부는 국민건강보험공단의 기록이 기준입니다.

2026년과 2027년 기준은 이렇게 달라집니다

구분	2026년까지	2027년 1월 1일부터
연간 기준	외래진료 365회 초과	외래진료 300회 초과
90% 적용 시작	366회째부터	301회째부터
계산 단위	개인의 연간 외래진료 합산	개인의 연간 외래진료 합산
예외	의학적으로 불가피한 진료 보호	아동·임산부·일부 중증·희귀질환자 등 제외 및 개별 심의 가능

2026년에 외래진료를 많이 받았다는 이유만으로 당장 300회 기준을 소급 적용하는 것은 아닙니다. 새 기준은 2027년 1월 1일부터 적용됩니다.

본인부담률 90%는 얼마를 낸다는 뜻인가요?

본인부담률 90%는 건강보험이 적용되는 해당 외래진료의 요양급여비용 중 90%를 환자가 부담한다는 뜻입니다. ‘진료비가 기존보다 90% 오른다’거나 ‘1년 동안 받은 모든 진료비를 다시 정산한다’는 뜻이 아닙니다.

301회째 이후 해당 진료의 건강보험 적용 비용	90% 적용 시 단순 계산	계산에서 빠진 것
3만 원	2만 7,000원	비급여, 병원별 세부 산정, 예외 대상 반영 등
10만 원	9만 원

위 금액은 ‘건강보험 적용 비용 × 90%’만 보여주는 이해용 계산입니다. 실제 수납액은 진료항목과 비급여 포함 여부 등에 따라 달라집니다.

예외 대상 확인표

상황	공식 발표상 판정	추가로 확인할 점
아동	적용 제외 대상	세부 연령 기준과 전산 반영 상태는 시행 전 공단 안내에서 다시 확인합니다.
임산부	적용 제외 대상	임신 확인 정보의 반영 여부와 적용 기간을 국민건강보험공단에 확인합니다.
중증장애인	공식 발표에서 제외 대상으로 안내	모든 장애인이 자동 제외된다고 확대 해석하지 말고 세부 자격을 확인합니다.
중증·희귀·중증난치질환자	해당 질환의 치료를 받는 경우 제외	등록 사실만으로 관련 없는 모든 외래진료까지 제외된다고 단정하지 않습니다.
위 항목에는 없지만 잦은 진료가 의학적으로 필요함	개별 예외 심의 가능	국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 의학적 필요성 등을 심의해 결정합니다.
단순히 여러 병원을 자주 이용함	자동 예외 사유로 확인되지 않음	진료 필요성이 있다면 진료기록을 바탕으로 공단에 예외 심의 가능 여부를 문의합니다.

예외 대상은 병명만 보고 스스로 확정하면 안 됩니다. 특히 중증·희귀·중증난치질환자는 ‘해당 질환의 치료를 받는 경우’라는 조건이 함께 발표됐습니다. 구체적인 확인 절차와 필요서류는 2027년 시행 전 국민건강보험공단의 세부 안내를 확인해야 합니다.

병원을 여러 곳 다니면 횟수가 다시 시작될까요?

아닙니다. A병원에서 받은 진료와 B의원에서 받은 진료가 병원별로 각각 0회부터 시작되는 구조가 아니라, 한 사람의 연간 외래진료 이용 횟수로 합산됩니다.

다만 같은 날 여러 의료기관을 방문했을 때의 세부 산정 방식, 취소·재청구된 진료의 처리, 개인이 횟수를 조회하는 구체적인 화면은 이번 공식 발표에 자세히 공개되지 않았습니다. 이런 경계 사례는 임의로 횟수를 계산하지 말고 공단 기록을 확인하는 것이 안전합니다.

301회째에 90%가 적용됐다면 확인할 순서

1. 2027년 개인 누적 외래진료 횟수가 실제로 300회를 초과했는지 확인합니다.
2. 이번 진료가 입원이 아닌 외래진료로 산정됐는지 확인합니다.
3. 아동·임산부 또는 중증·희귀질환 치료 등 공식 제외 대상에 해당하는지 확인합니다.
4. 자동 제외 대상이 아니지만 의학적으로 잦은 진료가 필요하다면 과다의료이용심의위원회 예외 심의 가능 여부를 국민건강보험공단에 문의합니다.
5. 병원 수납내역에서 건강보험 적용 비용과 비급여를 나눠 확인합니다.

상황별 다음 행동

현재 상황	바로 할 일	주의사항
누적 횟수를 모름	국민건강보험공단에서 2027년 외래진료 이용 횟수를 확인합니다.	병원 한 곳의 방문 횟수만으로 판단하지 않습니다.
300회째 진료임	90% 기준은 아직 적용되지 않는 경계일인지 수납창구에서 확인합니다.	‘300회부터’와 ‘300회 초과’를 혼동하지 않습니다.
301회째부터 갑자기 부담이 커짐	누적 횟수와 예외 자격 반영 여부를 병원 및 공단에 확인합니다.	비급여까지 90%가 적용된 것으로 오해하지 않도록 세부내역을 봅니다.
예외 대상인데 90%로 계산됨	자격·질환 정보와 해당 진료의 관련성이 전산에 반영됐는지 확인합니다.	임의로 진료를 중단하지 말고 의료진 및 공단과 먼저 확인합니다.
자동 예외에는 없지만 계속 진료가 필요함	과다의료이용심의위원회 예외 심의 대상과 절차를 공단에 문의합니다.	심의 전부터 예외가 확정됐다고 판단하지 않습니다.

반드시 기억할 세 가지

• 300회째까지가 아니라 301회째부터 본인부담률 90%가 적용됩니다.
• 병원별이 아니라 개인별 연간 합산 기준입니다.
• 의학적으로 잦은 진료가 필요한 사람은 자동 제외 대상 또는 개별 예외 심의를 확인해야 합니다.

이미 낸 건강보험 적용 본인부담금이 개인별 상한을 넘었는지 확인하려는 경우에는 외래 300회 기준이 아니라 별도의 환급 제도를 봐야 합니다.

본인부담상한제 환급 확인하기

공식 확인 자료

• 보건복지부 — 내년부터 외래진료 연 300회 넘으면 본인부담률 90% 적용 (2026.9.9)
• 보건복지부 — 기존 연 365회 초과 외래진료 본인부담 차등제 안내 (2024.1.19)
• 국가법령정보센터 — 국민건강보험법 시행령

이 글은 2026년 9월 11일 확인한 공식자료를 기준으로 작성했습니다. 2027년 시행 전 개인별 횟수 조회방법, 예외 심의 신청 절차와 세부 증빙이 추가 안내되면 국민건강보험공단의 최신 안내를 우선하세요.